Boletin de Ciencia y Tecnología, Nº 182
Dar a luz con una partera,
¿transgresión o derecho?
La partería sigue luchando por ser reconocida.
Desde trincheras distintas, las parteras profesionales y las tradicionales
indígenas luchan para ofrecer un modelo de atención del parto humanizado, lejos
de la intervención quirúrgica innecesaria.
Actualmente, 94.5 por ciento de los mexicanos
nace en hospitales, la mayoría bajo procedimientos sobremedicalizados.
La tasa de cesáreas practicadas ubica al país en el cuarto sitio a nivel
mundial.
Por Ana Luisa
Guerrero
Ciudad de México. 16 de enero de
2018 (Agencia Informativa Conacyt).-
"La bebé no está en posición, viene sentada, así que deberá nacer por cesárea",
sentenció sin más el ginecólogo al observar la ecografía.
Ilustración: Ana Yáñez.
A Ayram,
la frase le cayó como un balde de agua fría. Rechazaba ser un número más en
la estadística de que 45.5 por ciento de las mujeres en
México da a luz por intervención quirúrgica, cuando la Organización Mundial de
la Salud (OMS) estima que esta práctica es indispensable solo entre 10 y 15 por
ciento de los casos.
Meses antes, de manera
informada, ella y su esposo decidieron que su primogénita nacería en la
comodidad de su hogar y acompañada de su familia; querían ejercer su derecho a
un parto humanizado, en un ambiente de respeto y calidez.
Como su embarazo
transcurría sin complicaciones y se había preparado para recibir a su hija bajo
la guía de una partera profesional, el comentario del médico no tuvo resonancia
en su decisión, pues estaba convencida de que la naturaleza obraría y que "el
cuerpo de la mujer está hecho para parir".
Tras su decisión, las
críticas llegaron a raudales: "¡Estás loca!, y si hay una complicación, ¿qué
vas a hacer?", "¡cómo nacerá en tu casa, si tienes un perro!" y "si el doctor
dice que debe ser cesárea, pues que así sea". Entre más las escuchaba, más
segura estaba de lo que haría.
"Vivo en Tulum y aquí
escuché hace tiempo de la partería. Cuando me embaracé, me puse a investigar lo
relacionado a parir de manera natural, lo conversé con mi esposo y estuvo de
acuerdo. Desde el principio tenía muy claro que, si no había ningún
inconveniente, no iría a una clínica y lo haría sin la intervención de un
doctor", dice.
En México, las
políticas públicas impusieron desde la década de los 50 que los partos fueran
atendidos por médicos y enfermeras obstetras en centros de salud, diluyendo la
labor de las parteras. Entre 2002 y 2004 se estableció que todos los
nacimientos debían ocurrir en hospitales de segundo y tercer nivel, con el
propósito de disminuir los índices de muerte materna.
Actualmente, 94.5 por ciento de los mexicanos
nace en hospitales y la mayoría bajo procedimientos sobremedicalizados,
ejemplo de ello es la tasa de cesáreas practicadas que ubica al país en el
cuarto sitio a nivel mundial, un lugar menos deshonroso como el que se ocupó en
2013, cuando se lideró el ranking.
Así que parir deliberadamente
en casa, auxiliada de una partera, representa una transgresión a diversos
parámetros sociales y enfrenta a las mujeres a una serie de críticas y
obstáculos.
La sobremedicalización
del embarazo y el parto también se refleja en la alta demanda de los servicios
y en la atención de mala calidad que se da a las mujeres en los nosocomios,
sobre todo en los generales.
El informe "El estado de las parteras en el mundo",
realizado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) en 2014,
estimó que en México solo se satisfacía 61 por ciento de la demanda de
profesionales para la atención de la salud materna.
La saturación en estos
servicios ha derivado en violencia obstétrica, es decir, una serie de prácticas
de maltrato y de violaciones a los derechos humanos y reproductivos de las
mujeres en labor de parto por parte de personal de salud, especialmente del
sector público.
En las salas de parto
de esos hospitales es común escuchar frases como: "Pero bien que te gustó que
te lo hicieran, ¿verdad?" y "aguántate, que tu hijo debe salir por donde
entró", en respuesta a aquellas que manifiestan signos de dolor.
Durante casi dos
décadas, Roberto Castro y Joaquina Erviti han
documentado estas y otras prácticas de violencia obstétrica en México; entre
ellas, obtener "consentimiento" de las mujeres para ser operadas o que se les
coloque un dispositivo intrauterino, no consultarlas sobre las decisiones que
sobre su cuerpo se toman durante el trabajo de parto, el parto o la cesárea,
ignorar sus inquietudes o reclamos, o el que hasta cinco residentes le hagan
tacto a una mujer en plena labor, con el fin de "practicar".
Además, han
identificado que se realizan cesáreas solo porque las salas de expulsión están
llenas, a otras mujeres se les niega el bloqueo epidural o alguna otra forma de
anestésicos como medio de castigo o para "disciplinarlas"; pero también han
mostrado que se les regaña, infantiliza, descalifica o se les intimida de
diversas formas para obtener su "colaboración", formular chistes e ironías que
hacen de ellas objeto de risa, de burla o de comentarios sarcásticos, como lo
presentan en el libro Sociología de la práctica médica
autoritaria. Violencia obstétrica, anticoncepción inducida y derechos
reproductivos.
Frente a este
panorama, organismos internacionales e instituciones nacionales han visto en el
impulso de la partería, el medio idóneo para mejorar la atención obstétrica en
México y reducir los índices de mortalidad materno-infantil.
La partería, una práctica de ayer y
hoy
La partería se define como los servicios de
salud y el personal para prestar apoyo y atención a las mujeres y los recién
nacidos durante el periodo prenatal, el embarazo, el parto y el posparto.
Su práctica es
ancestral como la historia misma del ser humano. En Historia general de
las cosas de la Nueva España, Fray Bernardino de Sahagún refiere que a la
partera se le llamaba "maestra y médica" y era considerada una "persona honrada
y digna de veneración", "muy amada señora y madre nuestra espiritual".
La doctora Ana María
Carrillo, investigadora de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM) y quien ha documentando la
historia de la partería en México, detalla que en la época de la Colonia los
médicos universitarios pretendieron tener el control total de las actividades
sanitarias, acusando de hechicería los saberes y prácticas médicas indígenas,
incluso en lo relacionado con la salud sexual y reproductiva.
A lo largo de la
historia, las parteras mexicanas se formaron de manera empírica, muchas de
ellas dedicadas a esta profesión tras la revelación del conocimiento en sueños;
en la actualidad, parteras tradicionales se dedican a esta práctica a partir de
situaciones de este tipo.
Con el paso del tiempo
se fue profesionalizando la atención médica a las mujeres. En 1867, se inauguró
la primera clínica obstétrica en México, iniciándose la enseñanza práctica de
atención a las embarazadas, parturientas y puérperas, aunque fue destinada
exclusivamente a los hombres, dejando de lado a las parteras que, si algo
tenían, era experiencia, detalla la investigadora universitaria.
Como las parteras
seguían atendiendo partos, en 1833 se les ofrecieron cursos teóricos y en 1867
prácticos sobre la forma en que debían realizar su trabajo, graduándose en 1874
la primera partera capacitada; aunque siempre se delimitaron las actividades
que les eran permitidas. En 1877, Matilde Montoya —una partera titulada— se
convirtió en la primera mujer que obtuvo su título para ejercer la medicina, la
cirugía y la obstetricia, marcando la inclusión de las mujeres en la medicina.
"En las maternidades construidas a partir de la
Revolución, aunque vigiladas por los médicos, las parteras profesionales y las
enfermeras-parteras estaban encargadas del control del parto y la atención del
recién nacido. La carrera de partera profesional se suspendió en la década de
los cincuenta y el ginecólogo, el pediatra y el anestesiólogo empezaron a
desempeñar actividades que antes realizaban enfermeras y parteras", destaca la
investigadora universitaria en el libro La condición de la mujer en el
espacio de salud.
A lo largo del tiempo,
las parteras estuvieron atendiendo nacimientos de los mexicanos, todavía en la
década de 1940, la mayoría de los partos en hospitales era atendida por parteras
profesionales que estudiaron en escuelas de medicina, pero ya para 1980
atendían solo 25 por ciento de los partos en el país; actualmente atienden
alrededor de dos por ciento.
"La razón de que no
los estén atendiendo, no es porque las mujeres voluntariamente hayan dejado de
ir con las parteras, sino porque en un tiempo cobraban menos que los servicios
de salud, pero actualmente estos se han extendido a las comunidades más
apartadas y no cobran nada. Por otro lado, las mujeres de escasos recursos lo hacen
porque, si no las vigilan durante el embarazo en instituciones públicas de
salud, no les dan el apoyo económico o las sacan de la lista de programas
sociales. Mientras que en los hospitales, cuando una
partera se jubilaba o moría, se congelaba la plaza y ya no se contrataba a
otra", explica Ana María Carrillo a la Agencia Informativa Conacyt.
Actualmente, en México
la partería la practican parteras tradicionales que aprendieron de la
experiencia y enseñanza de otras parteras, comúnmente se desempeñan en comunidades
indígenas. También hay parteras profesionales, muchas de ellas formadas en el
extranjero, donde se considera esta práctica como una profesión. Destacan las
parteras técnicas, egresadas de escuelas de formación de partería, así como
enfermeras obstétricas y perinatales, médicos generales y ginecoobstetras.
Y aunque se ha
estimado que existen alrededor de 15 mil parteras tradicionales en nuestro
territorio y alrededor de un centenar de profesionales, se registra que solo 78
parteras profesionales atendían nacimientos entre un total de 104 mil 379
prestadores de salud dedicados a la atención de salud sexual, reproductiva,
materna y neonatal, según el informe de UNFPA.
A octubre de 2013,
solo había 23 parteras técnicas contratadas en hospitales de Guerrero,
Veracruz, San Luis Potosí, Puebla y Tabasco, de acuerdo con el Centro Nacional
de Equidad de Género y Salud Reproductiva.
La mujer es el centro
Tras el diagnóstico de
que su bebé tenía una posición al revés, Ayram se
acercó a su partera. El apoyo vino con la realización de un masaje para que la
pequeñita tuviera la posición adecuada, y una semana antes de que diera a luz
"ya estaba acomodada".
El plan de parir en
casa siguió, por lo que preparó lo necesario para recibir a su primogénita.
Su labor de parto fue
de dos días, pero todas esas horas estuvo en condiciones de seguridad, con
supervisión de su partera y en la comodidad de su hogar, acompañada de su
esposo, sus padres y suegros.
"Mi cuerpo no
dilataba, sumábamos dos días de trabajo de parto y nuestros padres querían que
nos fuéramos a la clínica, porque le faltaría el aire a la bebé. Mi partera
Sabrina me decía que el cuerpo es sabio y que las condiciones de mi hija eran
las adecuadas, por lo que decidimos esperar. Cuando mi pequeñita estaba lista
para nacer, lo hizo, y llegó en una hora", relata.
Poco tiempo después,
la felicidad de un nuevo embarazo tocó nuevamente a su puerta, y la buena
experiencia del primero confirmó su deseo de tener otro parto natural y
humanizado.
En el segundo embarazo, el nacimiento fue muy
rápido, tanto que no dio tiempo a que las parteras llegaran a su casa a
auxiliarla.
"Mi cuerpo fue tan
sabio y, recordando el primer proceso, mi segunda hija llegó casi sin avisar.
Estaba sola en casa con mi hija mayor de un año y medio; nos fuimos a la ducha
y ella estuvo a mi lado todo el tiempo, fue como mi partera. Esta segunda
experiencia también fue increíble porque te das cuenta que somos perfectas, las
mujeres estamos hechas para parir", refiere.
Su partera, a quien
considera como "una segunda mamá", la atendió tan pronto como pudo y no
faltaron las atenciones tanto para ella como para la bebé. El cuidado y la
revisión profesional le dieron la confianza de que este nacimiento había sido
seguro y natural.
Sabrina Speich es una partera tradicional que se formó en esta
profesión con parteras de Quintana Roo. Madre de ocho hijos, desde hace 15 años
ha atendido alrededor de 700 partos.
Ha experimentado en
carne propia las bondades de la partería y las desavenencias a las que se enfrentan
las mujeres frente a un sistema que concibe el embarazo y el parto como una
enfermedad para la madre y un riesgo para el neonato.
Como partera
tradicional registrada ante la Secretaría de Salud (SSA), ha atendido partos en
casa, partos tradicionales mayas, partos hospitalarios humanizados y partos en
agua. En entrevista, asegura que desde el enfoque de
la partería, el embarazo y el parto se asumen como un proceso natural en el que
debe acompañarse a la madre y al bebé.
"La partería brinda un modelo de atención
continuo, con atención prenatal y posparto, una colaboración de la partera con
la mujer, y sus necesidades son el centro de la atención", explica.
De esta forma, las
"mujeres se sienten protegidas y satisfechas, porque son ellas quienes toman las
decisiones en cada etapa, ellas deciden cómo parir: de pie, hincadas, acostadas
o sujetándose de una tela; de esta forma se sienten dueñas de su cuerpo, que es
lo importante".
Esta visión contrasta
con la que se vive en los centros de salud públicos, incluso privados, donde
las salas de expulsión y los quirófanos están organizados para que la situación
la controle el médico o el proveedor de los servicios de salud, en los cuales a
las mujeres se les confina en una cama, con batas con las que se sienten incómodas
y sin la posibilidad de estar acompañadas de su pareja o un familiar.
Actualmente, la
partería la llevan a cabo parteras tradicionales en comunidades indígenas,
principalmente en estados del sureste mexicano, donde aún se preservan
costumbres ancestrales. Atienden a las mujeres durante el embarazo, sobando,
revisando y acomodando al bebé; están ahí durante el nacimiento, ya sea que la
partera acuda a la casa de la embarazada, o bien que esta dé a luz en su hogar;
además que siguen presentes en el puerperio. Ellas incluso son consejeras en
salud sexual y reproductiva, en el uso de métodos anticonceptivos y en
problemas de fecundidad.
También se desarrolla
en algunos hospitales públicos, donde las parteras atienden a las mujeres y les
permiten parir en la posición que deseen, bajo la perspectiva de un parto
humanizado, aunque es preciso señalar que son los menos.
Y en décadas recientes
han surgido casas de parto privadas, donde parteras profesionales ofrecen sus
servicios que, en su mayoría, son solicitados por mujeres de mayor poder
adquisitivo y con más acceso a la información.
En los últimos años,
Georgina Sánchez Ramírez ha tenido un acercamiento a las casas de parto en México por la
investigación que realiza al respecto, como investigadora de El Colegio de la
Frontera Sur (Ecosur). Comparte con la Agencia Informativa Conacyt que durante sus pesquisas constató la calidez y el
trato humanizado de estos "espacios para parir diferente", porque se trata de
hogares adecuados para atender a la mujer desde el momento en que empieza su
labor de parto, generalmente ofrecen cursos de preparación al parto o de yoga.
"Cuentan con sala y
cocina, recámaras adecuadas con un estilo de consultorio, donde puede haber
homeopatía, herbolaria, y generalmente cuentan con una habitación amplia con
una cama cómoda y sillón para atender a un bebé. Cuentan con instrumentos para
aplicar suero y oxígeno, material de primeros auxilios, e incluso cuentan con
tina porque ha ido al alza parir en agua, pelotas de pilates
para hacer ejercicio en lo que viene la criatura y telas colgadas del techo
para que las mujeres se sientan con toda la libertad de moverse y hacer lo que
necesitan en esos momentos", detalla.
Cada una de las casas
que visitó tiene sus particularidades, algunas son más austeras y otras más
sofisticadas, todo depende del contexto en que se desempeñan y la población a
la que están dirigidas. Debido a que generalmente atiende a una población con
mayor capacidad económica, ofertan sus servicios entre seis mil y hasta 16 mil
pesos; no obstante, valoran disminuir los costos en función de las condiciones
económicas de las familias, porque ponderan la intención de las mujeres de
atenderse de forma diferente.
Remar contra corriente
Para el sistema de
salud, estas formas de parir transgreden las políticas institucionales y los
intereses económicos dictados por el mercado de los servicios de salud privado.
La labor de las parteras es una lucha constante de remar contra corriente para
ser reconocidas.
Fundadora del
movimiento y del centro Osa Mayor, actualmente Sabrina Speich
funge como vicepresidenta de la Asociación Mexicana de Partería (AMP) y tiene
a su cargo la tarea de coordinar la certificación de sus 174 parteras
asociadas y 300 afiliadas.
A través de la AMP,
adherida a la Confederación Internacional de Matronas (ICM, por sus siglas en
inglés), pretenden certificar y profesionalizar a sus agremiadas para
fortalecer la partería y que, a nivel institucional, se le abran mayores
espacios.
A la fecha, trabajan
en el desarrollo de un diplomado que será avalado por la UNAM para
capacitarlas en competencias que reconoce la ICM, ello con apoyo de la
Fundación MacArthur, que desde diversas iniciativas promueve la partería en
nuestro país.
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Foto: Movimiento Osa Mayor.
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Para la doctora
Georgina Sánchez Ramírez, estas nuevas formas de organización representan un
paso significativo, pero aún sigue siendo un paso en el largo camino que debe recorrer
la partería mexicana para alcanzar su reconocimiento y que puedan observarse
sus efectos positivos.
Y es que todavía se
desplaza el papel central de las parteras, incluso en comunidades rurales al
sur del país, donde ya no se les permite atender partos a pesar de que son
ellas las que acompañan a las parturientas en todo el embarazo; y es que en el momento de dar a luz, las mujeres deben ser
trasladadas a los hospitales.
Durante los últimos
años, la investigadora ha documentado la partería e identificado que las
parteras mexicanas se enfrentan a una serie de problemáticas que las obliga a
ir contra corriente.
Entre ellas destacan
que no se reconoce su profesión y el ejercicio de sus saberes como tal, pues
hay problemas legales para concederles la certificación, en tanto que no existe
un reconocimiento nacional sobre una cédula como técnico terminal en partería
profesional.
Foto: Movimiento Osa Mayor.
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En tanto que, aunque
muchas cuentan con la certificación, se enfrentan a una serie de problemas
para lograr que las autoridades les expidan los certificados de nacimiento.
Además, muchas de
ellas tienen espacios propios para atender, o la misma casa de la partera
donde atiende a las mujeres, y la Comisión Federal para la Protección contra
Riesgos Sanitarios (Cofepris) y la SSA no las
quieren reconocer como legales.
Por lo tanto, estas
casas operan en un margen de ilegalidad porque las autoridades no reconocen
su función, y cuando las detectan son sancionadas con multas de hasta 200 mil
pesos por atender partos sin contar con quirófano, ello a pesar de que la
Norma Oficial Mexicana (NOM-007) establece las condiciones básicas para
atender un parto y no incluye necesariamente un quirófano.
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Un avance importante
es que unifiquen su lucha, pero la académica considera que es preciso hacerlo
en la misma trinchera, comunicándose más y conformando un solo gremio,
respetando sus diferencias y particularidades.
Otro de los retos a los
que se enfrenta la partería es la formación de recursos humanos, pues a pesar
de que existen diversas escuelas enfocadas en ello y hay algunas carreras de
enfermería y obstetricia que ofrecen esta especialización, no existe una
homologación en sus planes de estudio, en tanto que no todas ofrecen la cédula
profesional.
Cambiar la perspectiva
La decisión de
trasladar la atención de los partos a los hospitales de segundo nivel tuvo el
propósito de disminuir la mortalidad materna; y aunque las estadísticas muestran
que si bien se redujo la tasa, no ha llegado a los
niveles esperados y, en contraste, aumentó considerablemente la práctica de
cesáreas, un procedimiento quirúrgico que por sí mismo implica riesgos para las
mujeres, como hemorragias graves e infecciones puerperales.
La evidencia
científica internacional muestra que los países con menores índices de
mortalidad materna son aquellos con mayores avances en la partería
profesional; de ahí que camino para lograr ese objetivo en México es impulsar
esta práctica, considera la doctora Jimena Fritz, investigadora del Instituto
Nacional de Salud Pública (INSP) y coordinadora del proyecto Modelo integral
de partería.
A través de esta
iniciativa, financiada por la Fundación MacArthur, se busca promover la
inserción de esta práctica en los sistemas públicos de salud. Durante un
diagnóstico de la situación que prevalece, los especialistas identificaron
que el personal a cargo de los nacimientos en los hospitales "ya ha olvidado
o no sabe cómo atender partos", entonces un primer paso fue realizar cursos
de capacitación y sensibilización sobre la partería.
De ahí que
realizaran algunos cursos en torno a las prácticas basadas en evidencia para
la atención del embarazo, parto, puerperio y del recién nacido, involucrando
a parteras profesionales, quienes eran las que los impartían; y es que "se ha
identificado a nivel internacional que las parteras profesionales llevan una
educación formal basada en competencias, y cuando están certificadas por la
ICM, son las más indicadas para atender los partos".
"Realizamos este
curso de capacitación (del cual también estamos evaluando su impacto) para
regresarles estas competencias y habilidades en la atención de los partos,
pero a la vez tratando de sensibilizar sobre el modelo de la partería
profesional para su impulso", detalla.
Con ello se busca
promover la inserción de las parteras profesionales en los servicios de
salud, a fin de regresar los partos normales o de bajo riesgo a los centros
de salud de primer nivel.
"El parto no es una
enfermedad que deba atenderse en un hospital, es un proceso natural y por
ello pensamos que la política pública debe estar encaminada a la atención del
parto en clínicas de bajo riesgo, donde se espera que no haya complicaciones,
pero si las hay, que en ellas tengan los instrumentos necesarios para atender
cualquier emergencia", explica.
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Ilustración: Ana Yáñez.
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Afirma que a través de
este proyecto buscan que las parteras vuelvan a atender partos, que sean
capacitadas e incluirlas en el sistema de salud para establecer la relación
médico-partera, en un modelo como el implementado en Perú o Bolivia, donde el
parto regresó a los centros de salud, incluyendo a la partera.
Otro frente en el cual
trabajan es implementar la atención en grupo para embarazadas, en lugar de
únicamente dar consultas prenatales, para que a través de sesiones que reúnan a
12 mujeres se les atienda y sea la oportunidad de que se resuelvan sus
inquietudes. Los investigadores proponen que estas consultas grupales se sigan
realizando incluso después del parto, con el propósito de disminuir la
depresión posparto, como se ha documentado en Estados Unidos con ejercicios de este
tipo.
Por su parte, la
doctora Georgina Sánchez considera que una manera de impulsar la partería en
México es tomar en cuenta la experiencia exitosa de otros países, un ejemplo es
el modelo aplicado en Alemania y que constató, en el cual las clínicas de
atención a la salud pública y materna cuentan con un área específica para
parteras y de atención al parto en condiciones respetadas, humanizadas, cálidas
y agradables. En el mismo edificio, muy cerca de esa área, se localiza un
quirófano y todos los elementos de un hospital de tercer nivel para atender las
complicaciones y urgencias que puedan presentarse.
"Estos modelos de
Alemania, Holanda o Canadá reportan tasas de mortalidad materna y perinatal
cero, además de gastos económicos sumamente reducidos porque los costos de la
atención hospitalaria médica y técnica de un parto son muy diferentes a cuando
necesitas monitores, suero, quirófano, los cuales no son necesarios cuando un
parto no es de riesgo", apunta.
Con esfuerzos
coordinados en este sentido, se considera que las condiciones están dadas para
que se incremente la participación de las parteras profesionales en la atención
de la salud materna, y que la atención de los partos sin
complicaciones se atiendan en el primer nivel de atención. Ello, tomando
en cuenta que se debe contar con un sistema accesible y confiable de atención
de tercer nivel para los casos que sean necesarios.
Los especialistas
coinciden en que la partería sigue luchando por ser reconocida; desde
trincheras distintas, las parteras profesionales y las tradicionales indígenas
están llamadas a unir sus lazos para luchar contra políticas públicas e
intereses económicos en función de ofrecer un modelo de atención del parto
humanizado, lejos de la intervención quirúrgica innecesaria.
En pleno ejercicio y disfrute de su maternidad,
Ayram asegura que si
volviera a engendrar una nueva vida, optaría nuevamente por dar a luz con una
partera, en una relación de apoyo y acompañamiento entre mujeres.