Boletín
N°207 - marzo 2020
Entrevista Dra. Eugenia Corrales Aguilar
Diferentes pruebas del Sars-CoV-2
para diferentes momentos de la pandemia
·
Selección
es crítica para diagnóstico certero.
·
Pueden ocurrir
muchos falsos negativos cuando la selección no es la adecuada.
Silvia
Arias
sarias@conicit.go.cr
Periodista CONICIT
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Para conocer un poco más sobre las pruebas o "test"
mediante los cuales se diagnostica la presencia del Sars-CoV-2, virus que
provoca la enfermedad del Covid-19, conversamos con la Dra. Eugenia Corrales
Aguilar, catedrática en virología del Centro de Investigaciones en
Enfermedades Tropicales (CIET) de la Facultad de Microbiología de la Universidad
de Costa Rica.
La Dra. Eugenia Corrales Aguilar obtuvo un doctorado en
Ciencias Naturales con énfasis en virus, de la Universidad Humboldt de
Berlín, y cursó estudios de posdoctorado en el Parque de Investigación
Biomédica de Barcelona, España.
Desde el 2011 se ha dedicado a investigar factores
asociados al dengue, en especial aquellos relativos a la inmunología, la
epidemiología molecular, los reservorios naturales y la interfaz entre la
vida silvestre y los arbovirus (virus de los
vertebrados, trasmitidos por un artrópodo).
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Doctora, uno ve en los medios de comunicación masiva una serie de
informaciones sobre diferentes pruebas para identificar la presencia del coronavirus
Sars-CoV-2 ¿cuál es la mejor prueba existente?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar: Bueno, yo no le puedo decir
cuál es la mejor prueba porque sólo el tiempo lo dirá. Las pruebas se desarrollan, luego hay que
probarlas con gran cantidad de muestras positivas y gran cantidad de muestras
negativas. Solo buenos valores obtenidos con estas muestras determinarán cuál
será la mejor, para lo que se quiera diagnosticar en ese momento.
Para hacer el diagnóstico, depende de lo que uno quiere
preguntarse, así es como se tiene que seleccionar la prueba diagnóstica. Uno
puede hacer lo que se llama una detección de antígenos o sea la detección de si
proteínas o la información genética del virus están presente, o se puede
realizar una detección serológica que consiste en identificar la respuesta
inmune que se produjo contra ese virus, entonces la escogencia depende de para
qué lo quiero y en qué momento del transcurso de la enfermedad obtengo la
muestra del paciente.
En este momento, lo que queremos es ver cuáles son las
personas que tienen una infección activa a niveles tempranos durante el brote
porque de esta manera, se pueden tomar medidas necesarias para la contención,
para aislar esa persona y evitar la transmisión, entonces lo que nos sirve en
este momento es la prueba de antígeno o la prueba de la detección de ácidos
nucleicos.
Como es un virus tan nuevo las pruebas de antígeno todavía
no se han desarrollado lo suficiente, hay varias iniciativas para esto, pero
todas están todavía "en pañales". Las otras pruebas que detectan el ácido
nucleico son las RT PCR que se han estado utilizando.
-¿Cómo es el proceso para
identificar la presencia del virus ?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar: Es importante recordar que los
virus son intracelulares y lo que se hace en las técnicas moleculares es
identificar esa información genética específica viral en las células que están
infectadas. Para esto, una fase del proceso antes de esta identificación es
extraer toda la información genética de estas mismas células. Los virus pueden tener
su información genética en su ADN igual que los humanos, o, pueden venir con la
información genética como ARN como la tiene el Sars-CoV-2. Entonces, uno de los primeros pasos que se
debe realizar en el diagnóstico de virus ARN es pasar la información genética
presente en el ARN, al ADN, y eso se llama la retrotranscripción. Ya con el ADN puedo detectarlo por medio de
lo que se llama la reacción de cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR),
entonces son estos dos pasos mencionados los que hay que realizar.
El RT-PCR
consta de cebadores (en español) o "primers"
(en inglés) que son secuencias pequeñas complementarias a una secuencia
específica del virus, y se usan para poder amplificar un pedazo de esa
información genética y lograr identificar sólo ese virus, o sea, evitar que
detecte por ejemplo un virus influenza, que también es un virus respiratorio.
A esa mezcla con los cebadores o "primers"
se le coloca una sonda que tiene un color específico, y se le colocan también
una serie de reactivos entre ellos la polimerasa, que es la que permite hacer
copias de ese pedazo de secuencia del virus que se está detectando, que es
justamente un pedazo que lo identifica.
La polimerasa es como una fotocopiadora. Aumenta muchas
veces la cantidad de esas pequeñas secuencias que se logran observar con la
ayuda de la sonda. Cuando ya hay suficiente cantidad de copias, se emite una
señal que indica que se ha pasado un umbral predeterminado y se ha identificado
la presencia del virus.
-¿Entonces esta prueba no identifica
la respuesta inmune ?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar: Esta prueba es importante en
este momento porque lo que me permite es identificar tempranamente la
enfermedad, conocer pronto quienes están infectados. Todavía el cuerpo no ha
creado una respuesta inmune que yo pueda medir, lo que ha creado es una
respuesta inmunológica innata, que son mecanismos inespecíficos tempranos
contra los virus.
Para
realizar las otras pruebas que se utilizan cuando ya se produjo la respuesta
inmune debo esperar entre 7-14 días después de tener los síntomas para ver el
inicio de la producción de anticuerpos contra el virus. Este es un proceso que depende del tiempo y
si se mide muy temprano, podría ser que todavía no haya suficiente respuesta
inmune, entonces las pruebas pueden salir negativas. Para estas pruebas el
tiempo de toma de la muestra es fundamental, no sólo en este caso, si no en
todos los diagnósticos en virus y lo mejor sería acompañarlo siempre del RT
PCR.
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Dra. Eugenia Corrales en su
laboratorio, foto Anel Kenjekeeva
(UCR).
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La técnica RT PCR está muy
extendida en los laboratorios para los diagnósticos de otros virus, por ejemplo dengue y zika que
realizamos en nuestro laboratorio, lo único que varía dependiendo de cuál
virus se busca, es la secuencia de esos "primers".
- ¿Cuánto dura este proceso?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar:
Éste proceso en total dura de dos a tres horas dependiendo del kit
diagnóstico, el problema es la logística: el tiempo desde la toma de muestra
hasta que llega a la mesa de diagnóstico y después, el tiempo en que se dura
validando los resultados y analizando que sean concordantes con la clínica, o
sea, no es algo muy automatizado, tiene un proceso de decisión clínica muy
importante. Además depende también de cuántas
muestras lleguen para procesar, no es lo mismo analizar 10 muestras a
analizar 1000.
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El proceso también es más largo que de costumbre porque para
aumentar la especificidad, o sea que se detecte sólo el Sars-CoV-2 y no otros
coronavirus como los respiratorios circulantes de todos los años, se trabaja
con dos diferentes porciones o genes del virus.
- ¿Cuáles son los factores más importantes a considerar en una prueba?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar: En una prueba se deben buscar
cuatro factores importantes: uno es la sensibilidad metodológica, o sea que tan
poca cantidad de virus puedo detectar o en este caso que tan poco ácido
nucleico puedo detectar.
Otros factores a considerar con la sensibilidad, o sea
cuántos de los positivos realmente están infectados en la población y la
especificidad, o sea, lograr que sólo se detecte lo que se busca, por ejemplo,
en este caso el Sars-CoV-2 y no los otros coronavirus o la influenza que
también es un virus respiratorio.
Los otros dos valores son los valores predictivos, positivo
y negativo y esto es lo que la mayoría de estas pruebas no tienen porque esto
sólo se puede determinar cuándo se prueban en gran cantidad de población con
muestras positivas y negativas. Estos valores lo que explican es que, de las
personas que tienen la enfermedad, estadísticamente cuánta gente es positiva en
la prueba y al revés; de la gente que no tiene la enfermedad, realmente cuánta
salió negativa en esta prueba y esto, todavía no se conoce o se ha hecho con
pocas muestras.
- ¿Cuándo puede salir un falso negativo?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar: ¿Cuándo puede salir un falso
negativo?, en muchas situaciones, pero en este caso nos vamos a basar en tres
aspectos más importantes: en primer lugar los concernientes a la muestra
clínica, es muy importante que la muestra esté bien tomada, que tenga
suficientes células porque si no hay suficientes células no hay suficiente
virus para ser detectado, pero además que estén tomadas con un hisopo de un
material especial y que además ese hisopo se transporte es un medio de
preservación viral porque si no el virus se degrada y no se puede detectar o lo
más rápido posible y en frío si no se tiene ese medio.
Pero lo más importante es el momento en que se toma la
muestra, si la muestra se toma muy temprano, hasta antes de aparición de los
síntomas, se puede cometer un error porque no hay suficiente virus todavía,
esto debido a que la cantidad de virus está relacionada a la aparición de los
síntomas, entonces puede ser que todavía no se ha llegado al mínimo de sensibilidad de la prueba y entonces puede dar negativa, eso es un falso
negativo y "es un tortón" porque se le está indicando
a una persona que no tiene el virus, y en realidad, sí lo tiene. Esto puede
tener implicaciones importantes en la clínica, pero también en la contención
del virus como lo estamos haciendo en este momento.
En otros casos,
cuando la enfermedad va avanzando en el tiempo, la respuesta inmune va
activándose y teóricamente va eliminando el virus, entonces puede ser que si ya
es muy tarde durante el cuadro clínico y no hay virus detectable es porque ya
fue controlado, sin embargo con el Sars-CoV-2 estamos
viendo una excepción ya que la prueba de RT-PCR se mantiene positiva por mucho
tiempo aún teniendo respuesta inmune. Se cree que es
porque el virus es tan nuevo que todavía nuestra respuesta inmune no se ha
adaptado lo suficientemente bien como para eliminarlo del todo rápidamente.
La gente sana sin síntomas no debería hacerse la prueba sólo
para saber si tiene el virus o no, en esto hay que tener cuidado porque puede
ser que yo entre en contacto con alguien enfermo, me asusto y voy a hacerme la
prueba hoy mismo, pero de nada me sirve porque todavía no tengo suficiente
virus y no va a salir el resultado correcto.
Hay otros factores que afectan el resultado de las pruebas
que son relacionados al método y lo principal tiene que ver con la sensibilidad
y la especificidad. Si tengo un método en el que la especificidad es muy mala,
o sea, que detecta lo que sea, ahí voy a tener un falso positivo porque lo que
va pasar es que me detectó otra cosa y no el virus que yo tenía.
Sin embargo, una de las cosas más importantes en este
momento es también tener el entrenamiento apropiado y el conocimiento clínico
para una interpretación correcta de los métodos y esto es otro de los factores
relacionados con los que uno puede tener falsos negativos o positivos con la
muestra. Hay que tener mucho cuidado cuando se sacan al mercado estas pruebas
que son muy rápidas porque si usted no tiene el entrenamiento apropiado de nada
le sirve tener la mejor prueba.
¿Por qué es tan importante el entrenamiento en este momento?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar: Porque una prueba tiene que
verse en el contexto del paciente o sea se debe analizar la información
epidemiológica y clínica de este paciente, por ejemplo, si yo tengo una persona
en cuidados intensivos con una neumonía complicada y el ensayo sale negativo,
yo tengo que entender que muy probablemente es porque el virus ya no está o no
está en suficiente cantidad, pero la clínica me dice que es ese virus, entonces
uno tiene que analizar bien y aconsejar al personal médico para tomar una buena
decisión clínica .
También puede ocurrir que exista un paciente que está bien y
no tiene ningún nexo epidemiológico pero la prueba da positiva, entonces tengo
que tener la malicia de pensar en que el virus puede estar circulando
comunitariamente qué es justamente lo que estamos tratando de comprobar en este
momento si ya existe la evidencia en nuestro país.
Pero no es sólo eso, si yo hago cien pruebas hoy y me salen
noventa positivas tengo que sospechar que yo, como operador, hice algo mal
porque es muy raro que todo salga positivo o al revés que todo me salga
negativo.
Esa experiencia es
muy importante y la gente lo ve como algo blanco y negro y no es así, hay
muchas escalas de grises en medio. Deberíamos pensar que la prueba por sí misma
es un indicador pero que no termina ahí el diagnóstico, sino que hay que
valorar la historia clínica y la conducta que está presentando en ese momento
el paciente. Además de valorar otros aspectos hematológicos y químicos clínicos
que sólo una formación integral aportan.
Otro factor importante en el entrenamiento es el aspecto de
la bioseguridad. Estas muestras son altamente contagiosas y si no tengo los
niveles de bioseguridad y protección adecuados y no tengo el entrenamiento
adecuado para manejarlas puede ser hasta peligroso para el analista mismo.
- ¿Cómo funcionan esas pruebas que hacen en las calles especialmente en
Estados Unidos donde realizan las pruebas desde el vehículo, son pruebas
rápidas, ¿cuál es la técnica?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar: Espero que sea la técnica de
toma de muestra apropiada, no sé si usted ha visto que lo que se toma es un
hisopado nasofaríngeo que consiste en
introducir un hisopo en lo más profundo
de su nariz, o sea, es algo un poco doloroso e incómodo y una de las preguntas que se tienen sobre
estos modelos es si realmente se está
tomando la muestra de manera correcta, pero eso es sólo la toma de la muestra,
es sólo el primer paso, también es muy importante el transporte que sea
rápido y que sea de una temperatura de 4° C al laboratorio, además de considerar
el proceso del laboratorio
entonces, cuando sale en las noticias
que a alguien le hacen la prueba en
cinco minutos no es así, solo están tomando la muestra en cinco minutos.
Doctora hablamos del RT PCR, pero ¿hay otro tipo de pruebas que duren
menos?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar: Han salido otras propuestas de
pruebas rápidas, pero todavía no han sido bien validadas entonces puede pasar
que no sean las apropiadas, hay que tener mucho cuidado en qué prueba se decide
para hacer un diagnóstico certero.
¿De acuerdo con la literatura científica podríamos pensar que el RT PCR
es la prueba más certera?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar: Para mí en este momento sí lo
es, y es la que me va a dar la información más certera para lo que estoy buscando,
para lo que necesito, si después quiero ver cuánto porcentaje de la población
se infectó, ya esta prueba no me sirve porque ya el virus no está ahí.
¿En ese caso sería la prueba serológica?
-Dra. Eugenia Corrales Aguilar:
Sí, sería la serológica y cómo aplicarla es una decisión que se tiene
que tomar. Yo primero consideraría el personal médico que ha estado en contacto
con todos los pacientes, así vería quienes fueron infectados y no manifestaron
síntomas graves, después lo haría en la población general para medir
asintomáticos y además para decir quién está protegido por ahora, porque no
sabemos si esta respuesta inmune va a ser duradera y protectora a largo plazo.
Vea otros reportajes realizados a la Dra. Eugenia Corrales
Aguilar con motivo de la pandemia del covid-19 en los siguientes enlaces:
Costa Rica Noticias
canal 13
http://costaricamedios.cr/2020/03/27/dra-eugenia-corrales-dra-en-ciencias-naturales-con-enfasis-en-virus/
Multimedios CR
https://www.facebook.com/MultimediosCR/videos/837441840070108/